OSWIADCZENIE MAJĄTKOWE 
radnego powiatu

RACIBÓRZ, dnia   30.04.2003 r.
(miejscowość)

Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego 
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać “nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ..............................ROMAN,  HENRYK  KURZBAUER............................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ................25.09.1941.................. w .......................WARSZAWIE...................................
................................................................................................................................................................ SZPITAL  REJONOWY  RACIBÓRZ
AWF  KATOWICE
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 
i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I. 
Zasoby pieniężne:
•	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..............NIE  POSIADAM............................. ...............................................................................................................................................................

•	środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ............................................................................
NIE  POSIADAM
.........................................................................................................................................................
•	papiery wartościowe: 
NIE  POSIADAM
....................................................... na kwotę: ...............................................................................

II.
1.	Dom o powierzchni:       95   m2, o wartości:       OK.  300.000 ZŁ    
Tytuł prawny: ................WSPÓŁWŁASNOŚĆ  MAŁŻEŃSKA
2.	Mieszkanie o powierzchni: .........................  m2, o wartości: ........................................................
tytuł prawny: .....................NIE  POSIADAM
3.	Gospodarstwo rolne:
      rodzaj gospodarstwa:.......NIE POSIADAM...., powierzchnia: .....................................................
      o wartości: .......................................................................................................................................
      rodzaj zabudowy:............. ...............................................................................................................
      tytuł prawny: ...................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:......................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: A. 2,7 HA W RUDACH OTRZYMANE Z TYTUŁU REKOMPENSATY ZA MIENIE TZW. ZABUŻAŃSKIE,       B. 42 ARY W BRENNEJ (DZIAŁKA REKREACYJNA)
o wartości: A.  OK.200.000 ZŁ,            B. OK. 100.000 ZŁ.............................................................
..........................................................................................................................................................
tytuł prawny: A.  WŁASNOŚĆ PRYWATNA (W RUDACH),        B.   WSPÓŁWŁASNOŚĆ MAŁŻEŃSKA (W BRENNEJ)....................................................................................................... 

III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych 
lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
      NIE POSIADAM
      ..........................................................................................................................................................
      ..........................................................................................................................................................
       udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................
     ...........................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................
..........................................................................................................................................................
2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: 
NIE  POSIADAM
.......................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................
..........................................................................................................................................................

IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych 
lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji: 
NIE  POSIADAM
..........................................................................................................................................................
................................ ........................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .............................................................
      ..........................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:    .....................................
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: 
NIE  POSIADAM
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................
     ..........................................................................................................................................................

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: 
NABYŁEM W DRODZE PRZETARGU DZIAŁKĘ O POW.2,7 HA W DRODZE PRZETARGU OD SKARBU PAŃSTWA Z TYTUŁU TZW. MIENIA ZABUŻAŃSKIEGO W VI 2002 ROKU W RUDACH
................................................................................................................................................................

VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .........
NIE PROWADZĘ
•	osobiście: .........................................................................................................................................
....................................................................... ..................................................................................

•	wspólnie z innymi osobami...................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..........................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....... .....................................
NIE DOTYCZY...............................................................................................................................
•	osobiście       ....................................................................................................................................
      ..........................................................................................................................................................
•	wspólnie z innymi osobami           ...................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................
..........................................................................................................................................................

VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .............NIE DOTYCZY....................................... 
................................................................................................................................................................
•	jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................
      ..........................................................................................................................................................
•	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................
..........................................................................................................................................................
•	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
      Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................
..........................................................................................................................................................

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, 
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 
Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA ZARABIAM ROCZNIE WG DOKUMENTU PIT 78.781,52 ZŁOTYCH
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ..............................................................
SAMOCHÓD OSOBOWY SKODA  OCTAVIA   2002 R.
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............................................................................................................................................
KREDYT O WYSOKOŚCI 50.000 ZŁ NA ZAKUP SAMOCHODU SKODA OCTAVIA PŁATNE W CIĄGU 4-CH LAT
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: 
..............................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego 
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

              .................RACIBÓRZ,  30.04.2003 ...............	                                       	 ..... ROMAN  KURZBAUER....
             (miejscowość, data)                                                                                                                                 (podpis)