......................................., ................
	miejscowość	data
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
firma oraz forma prawna przedsiębiorcy, 
adres do doręczeń
KRS .................................... (dot. podmiotów podlegających ujawnieniu w KRS)
NIP .....................................
REGON ...............................
STAROSTA RACIBORSKI 
PL. STEFANA OKRZEI 4
47-400 RACIBÓRZ

OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 7 ust. 6a ustawy z dnia 20.07.2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów (Dz. U. z 2018 r., poz. 1716 z późn. zm.) oświadczam, że:
1.	nieruchomość położona w .................... przy ulicy ...................., oznaczona w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr .................... z obrębu ...................., dla której urządzona została księga wieczysta nr .................... jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 06.03.2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646 z późn. zm.):
a)	w całości,
b)	w części tj. w udziale wynoszącym .................... części, stanowiącym stosunek powierzchni wykorzystywanej w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą do ogólnej powierzchni gruntu/budynku/lokalu. 
2.	stawka opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego ww. nieruchomości wynosi .................... %,
3.	zobowiązuję się do wnoszenia opłaty, o której mowa w art. 7 ust. 1 ww. ustawy przez okres .................... lat.
.................................................................
.................................................................
podpis osoby/osób upoważnionych do działania
w imieniu przedsiębiorcy
Załączniki:
1.	Odpis KRS wnioskodawcy (jeżeli dotyczy)
2.	Wydruk z CEIDG (jeżeli dotyczy) 
3.	odpis pełnomocnictwa
4.	...........................................
5.	...........................................